子宫内膜癌的临床表现

　　一、症状  极早期患者可无明显症状，仅在普查或其他原因作妇科检查时偶然发现。一旦出现症状，则多表现为：

　　（一）子宫出血：绝经期前后的不规则阴道出血是子宫内膜癌的主要症状，常为少量至中等量出血，很少为大量出血。不仅较年轻或近绝经期患者易误认为月经不调，不及时就诊，即使医生亦往往疏忽。个别也有月经周期延迟者，但表现不规律。在绝经后患者多表现为持续或间断性阴道出血。子宫内膜癌患者一般无接触性出血。晚期出血中可杂有烂肉样组织。

　　（二）阴道排液：因腺癌生长于宫腔内，感染机会较宫颈癌少，故在初期可能仅有少量血性白带，然后发生感染、坏死，则有大量恶臭的脓血样液体排出。有时排液可夹杂癌组织的小碎片。倘若宫颈腔积脓，引起发烧、腹痛、白细胞增多。一般情况也迅速恶化。

　　（三）疼痛：由于癌肿及其出血与排液的瘀积，刺激子宫不规则收缩而引起阵发性疼痛，约占10～46%。这种症状多半发生在晚期。如癌组织穿透浆膜或侵蚀宫旁结缔组织、膀胱、直或压迫其他组织也可引起疼痛，往往呈顽固性和进行性加重；且多从腰骶部、下腹向大腿及膝放射。

　　（四）其他：晚期患者自己可触及下腹部增大的子宫或/及邻近组织器官可致该侧下肢肿痛，或压迫输尿管引起该侧肾盂输尿管积水或致肾脏萎缩；或出现贫血、消瘦、发热、恶液质等全身衰竭表现。

　　子宫内膜癌发生年龄较晚，合并妊娠似不可能，但文献曾有个别合并妊娠或输卵管妊娠的病例报道。

　　二、体征

　　（一）全身表现：相当一部分患者有糖尿病、100% 百分百血压或肥胖。贫血而发生于出敌国时间较长的患者。病临晚期因癌肿消耗、疼痛、食欲减退、发热等，出现恶病质。

　　（二）妇科检查所见：早期盆腔生殖器官多无明显变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期，则子宫增大。绝经后妇女子宫不显萎缩反而饱满、变硬，尤应提100% 百分百警惕。卵巢可正常或增大或伴有女性化肿瘤的可能。双合诊时如因患者肥胖、疼痛或者缺乏合作而触诊不清，不必坚持非要查明，因诊断的依据并不在于子宫的大小。患者的子宫颈多无病变可见。只是在晚期侵犯子宫颈时，可见癌组织自宫颈口突出。宫旁有浸润系宫颈受累后所致。

　　（三）转移病灶：晚期患者可于腹股沟处触及肿大变硬或融全成块的淋巴结，或有肺、肝等处转移体征。

辅助检查

　　子宫内膜癌的阴道细胞学检查诊率比宫颈 癌0，其原因：①柱状上皮细胞不经常脱落；②脱落细胞通过颈管到达阴道时往往已溶解，变性，不易第一人认；③有时颈管狭窄闭锁，，脱落细胞难于达到阴道。为了提100% 百分百阳性诊断率，不少学者对采取标本的部位、方法进行了改进，加上诊断技术水平的提100% 百分百，子宫呐膜癌的阳性诊断率也大大提100% 百分百。

　　对子宫内膜癌的细胞学检查，取自宫腔标本可大大提100% 百分百阳性率，通常可100% 百分百96%左右，并不比宫颈癌的宫颈刮片阳性率0。

　　一、B超检查  子宫超声检查对子宫内膜癌在宫腔大小、位置、肌层浸润程度、肿瘤是否穿破子宫浆膜或是否累及宫颈管等有一定意义，其诊断符合率达79.3～81.82%.有报道，对45岁以上病人检查，并与宫腔镜检及活检对照，超声的决对率约为87%。另外，谢阳桂等行B超检查参照UICC分期方法，根据肿瘤部位、肌浸、宫旁及邻近器官受累情况，与手术探查和病理对照，其分期符合率达92.9%。B超为检查对患者作性及放射性损害，故它是子宫内膜癌的常规检查之一。尤其在了解肌层浸润及临床分期方面，有一定参考价值。

　　二、诊断性刮宫  刮宫检查为确诊不可缺少的方法。不仅要明确是否为癌，还应明确癌的生长部位。如果为宫颈腺癌误诊为子宫内膜癌，而按一般子宫切除处理，显然不妥；若为子宫内膜癌而误作子宫颈腺癌处理，也非所宜。但镜检并不能区别子宫颈腺癌或子宫内膜癌。因此需要作分段诊刮。先用小刮匙刮取宫颈管内组织，再进入喧嚣腔刮取子宫两侧角及宫体前后壁组织，分别瓶装标明，送作病理检查。如内口遇害有阻力时可稍事扩张宫颈至5号。分段刮宫常在刮颈管时稍过深，将宫腔内容物误认为是宫颈管癌者；或子宫内膜癌垂入颈管，误认为是颈管癌或子宫体癌累及颈管；或原为宫颈管癌，癌组织过多，当小刮匙进入宫腔时，带入一点宫颈癌组织而误认宫颈癌变已达宫腔。各种情况皆表示病变已较晚，皆应按宫颈癌手术范围处理为妥。

　　刮宫时，力量应得当，如刮一下（次）两下（次）就明确见到癌组织，则不必再进行搔刮，避免将子宫刮穿或人为的造成癌或炎症扩用，如刮宫得不到明显的癌组织则必须进行宫腔搔刮，并注意宫底和子宫两则角。将刮出的组织全部送作病理检验，这样可确诊或排除早期子宫内膜癌。若生殖器有炎症则应在炎症控制后进行，也可改用特制细的金属管（内膜吸刮器）吸刮，以减少宫壁触碰，但不宜用目前作人工流产的吸管，负压亦不可过大。一般安上注射用针管抽吸即可，以避免吸的面积过大，过多损伤子宫腔组织。如吸刮所得组织很少，则仍可用刮宫术。如快速不能确诊，而临床可疑者，应定期复查。

　　子宫内膜活检的决对率为87～100%，优点在于是组织学诊断，是确诊。但缺点是盲目取材或取材不足。特别在绝经后患者往往取材不足。故，目前逐渐倾向于宫腔镜观察下直接取活检。

　　值得提出的是按新的FIGO临床分期，分段诊断性刮宫已不适用。且有文献报道，分段刮宫困颈管与宫腔组织混淆，造成错误判断；或早期颈管受累漏刮等；再者子宫下段已受累者其淋巴转移等与子宫颈受累者相似。从而对它的价值提出疑意。但在目前我国的实际情况，分段诊断性刮宫仍是不可缺少的主要确诊方法。它的确诊率100% 百分百达94～97.5%，操作简便、安全。当然，由于非直视下操作，偶尔也有遗漏病的可能。所以刮宫阴性时不能决对排除癌的存在。

　　三、宫腔镜检查  由于纤维光源的应用及膨宫剂的改时，这种很早停滞的技术近年再度发展。CO2气体膨宫，视野清晰，要备有流量计装置下，使用很安全。宫腔镜不仅可观察宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔，而且又能观察颈管，尤其是显微宫腔镜的应用，观察能更加细致。而近年研制的接触性宫腔镜，不需膨宫使检查更加简便和安全。宫腔镜下既可观察癌肿部位、大小、界限是局限性或弥散性，是外生型或内生型，及宫颈管有否受累等；对可疑病变行活检，有助于发现较小的或早期病变。宫腔镜检查诊断内膜癌的决对性为94%，子宫内膜上皮瘤为92%。如果采用直接活检则决对率呆达100%。镜检时注意防止出血，感染、穿孔等并发症。

　　　　四、腹膜后淋巴造影  可明确盆腔及主动脉旁淋巴结有否转移，以利于决定治疗方案。Ⅰ、Ⅱ期，盆腔淋巴结阳性率分别为10.6%和36.5%。

　　五、电子计算机体层扫描（CT）与磁共振成象（MRI）CT对内膜癌诊断有一定价值，CT扫描图象清晰，组织细微结构可决对描出，对肿瘤大小、范围，CT可决对测出，子宫壁肿瘤局限者83%能确定病变阶段。CT还可确定子宫肿瘤向周围结缔组织、盆腔与腹主动脉旁淋巴结及盆壁、腹膜转移结节等。尤其对肥胖妇女的检查优于超声检查。NRI是三维扫描，优于CT*二维扫描），对Ⅰa期内膜癌可描出。且可描出病灶从内膜向肌层浸润的广度，即表现为呈不规则的100% 百分百信号的子宫内膜增厚区，向子宫肌层之间的连接区的0信号的消失。MRI诊断总的决对率为88%，它能决对判断肌层受侵程度（放疗后者不准），从而较决对估计肿瘤分期。对盆腔较小转移灶及淋巴结转移，MRI诊断尚不理想。

　　CT与MRI在内膜癌诊断方面独具一定特点，但诊断决对率并不比B超100% 百分百，而且费用均较昂贵，增加患者经济负担，一般而言，通过细胞学、B超检查，而后行诊断性刮宫病理检查，绝大多数患者可双得到明确诊断。